6、無料メール相談、資料請求

※患者様の年齢

※次のどこが気になりますか？気になるところ全てにチェックして下さい。
歯並びがデコボコしている
上の歯が出ている
下の歯が出ている
かんだとき上の歯と下の歯がかみ合わない　
かみ合わせが深い
笑ったときの歯と歯ぐきの見え方
横顔（口元が前に出ている）
その他

※どれくらい気になりますか？
すごい気になる
少し気になる
わからない
あまり気にならない
気にならない

※歯並びが気になりだしたきっかけは何ですか？
（当てはまるもの全てにチェックして下さい。）
通っている歯科医院で指摘されて
検診で指摘されて
友達に指摘されて
鏡を見ていて
ご自分の写真を見ていて
口が閉じにくいので
食べにくいので
歯磨きをするのが難しいので
雑誌やテレビを見て
その他

※詳しいご相談内容

※お住まいのエリアは？
(メール相談は診療の合間を見て、ボランティアで行っております。申し訳ございませんが、以下のエリアの方以外のご相談はお断りしております。)

※メールアドレス

詳しい資料のご希望
希望する
希望しない

ご希望の方は以下に送付先をお知らせ下さい。

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追伸：自分の歯並びに気がかりなこと、家族の歯並びが気になる方、お気軽にご利用下さい。